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医句话:

一般上,RFCA对SVT患者更好,费用也比冷冻消融低,因为大部分的病灶并不特别靠近正常的电传导系统。不过,当病灶位子比较敏感,例如靠近房室结时,采用冷冻消融会比较保险。原因在于冷冻消融有逆转的机会,在细胞温度降至摄氏零下30度时,我们可以先检测效果,看看是否对正常组织造成影响。若是,则可以稍微调整一下位置再重新进行。

“虽然人活着的时候,心脏就在不停地跳动,但其实我们很少会感觉到心跳。所谓心悸(palpitation),便是当一个人自觉心脏跳动异常的一种不适感觉,不一定是心跳加快,也可能是漏拍、不规则等感觉。

当我们处于平静状态时,即静态心率通常介于1分钟60到80次;运动时心跳会加速,心率可高达1分钟180次;入睡时心率会跌至1分钟50次或40次。这些变化都属于正常的情况,因为这样的心率符合自身所做的活动。可是,若你坐在沙发上看电视,心率忽然却高达1分钟150次,你就会察觉到有异,因为这样的心跳速度是与状况不匹配的。

有许多原因都可以引起心悸,譬如一个人紧张、兴奋、甲状腺激素过多或不足,或是摄取了兴奋剂(stimulant)如咖啡、酒精或药物如安非他命(amphetamine)等,心率也可能高于正常值。不可忽略的是,有40%的心悸其实是由心脏因素所致,即心律不整(arrhythmia)如较常见的心房颤动(Atrial Fibrillation,AF)、室上性心搏过速(Supraventricular Tachycardia,SVT)或异位搏动(Ectopic Beats,心跳不规则、感觉漏拍)等。

心搏:过速>100 过慢 <50

心律不整指的是心脏电传导系统出了问题,影响了心脏搏动的正常节律和速率,可分为心搏过速(tachycardia)或心搏过慢(bradycardia)两类。前者是指心率高于1分钟100次;后者则是当心率1分钟低于50次。

其实不仅是心脏,人体各个部位的运作都需要依靠‘电流’。举例而言,当我想要比个赞,大脑神经系统会将此讯息以电流形式传递至手部的肌肉,让大拇指能竖起而其他的手指握拳。

心脏的跳动亦然,只是它的电生理活动更有规律和组织性(organized),因此容易通过心电图(ECG)检查出心律是否正常。大家都应该看过电影中,当ECG荧幕上呈现一条直线、发出‘滴滴滴’的音效,就必须马上抢救患者,否则就会死亡,而这就代表心脏没有电流活动或电流活动不稳定,导致心脏无法正常跳动。

一个心动周期是由窦房结(Sinoatrial node,SA node)起始,引发心脏收缩最初的动作,因此正常的心律也称窦性心律,是心脏正常活动的指标之一。简单地说,正常人的心电图会有相似的波形(pattern)特点,如图1依序出现的的P波、QRS波群T波。这代表了一个完整的心动周期,意味着心脏上腔室(心房)先收缩,让血液能够往下流,才轮到下腔室(心室)收缩,将血液泵出心脏。过程中,若任何一处出现‘短路’,就可能引起心律不整。

(图1)窦性心律是心脏正常活动的指标之一。这是当人的心脏电传导系统正常工作时,心电图的典型波形。

ECG筛查最快速便捷

对于心悸患者,心电图(ECG)是最广泛、快速和便捷的检查方法。根据检测出的ECG波形,通常就可以确认患者心律不整的类型,之后再根据病因治疗。

简单的心脏压力测试(stress test)也有帮助。患者在跑步机上走动时,身上接着心电图,若出现心律不整,可能表明其他心脏潜在的问题,需要进一步检查如电脑断层(CT)扫描或冠状动脉血管造影(coronary angiogram)。这是因为心脏负荷增加时需要更多氧气,若患者血管狭窄或阻塞,心脏就会不适,而心律不整也是临床表现之一。

便携式贴身 测两週心律

然而,许多人心悸只维持几秒钟或几分钟,去到医院时心律往往已经恢复正常,而ECG只有30秒的纪录,很大可能就会漏诊。对于这些周期性心悸的患者,最好能有更长的监测期,以得到心律异常的波形。如今也有便携式ECG如霍特监测器(Holter monitor),可连续1日、3日或两周监测心律,只需贴在身上即可,洗澡也无妨。

若以上方法无效,手术植入心脏监察仪(Implantable Loop Recorder,ILR)能更长时间地监测是否心律不整,它的电池一般可维持数年,适合数月一次心悸的患者。

倘若患者心悸症状明显,也可接受心电生理检查(electrophysiological study)。这是一项微创程序,利用导管置放电极线至心脏,可以刺激、诱发并鉴定患者潜在的心律不整。

射频消融SVT 治愈率达99%

虽然心悸大多数情况下是良性的,但我仍建议去检查为佳,因为有时是由一些潜在疾病引起,只是你不知晓而已。更重要的是,大部分情况都是可治疗的,例如通过抗心律不整药物,或可能达到根治的心导管消融术。

以SVT为例,心导管射频消融术(Radiofrequency Catheter Ablation,RFCA)的治愈率高达99%,意味着患者不再需要每日服药;心房颤动(AF)虽不能说根治,但RFA可以将病情控制好。近期的临床试验EAST-AFNET 4更证明,通过RFA或抗心律不整药物,越早治疗AF以维持窦性心律,可以避免恶化至永久性AF,大大降低了并发症如中风的风险。

“烧灼”异常传导电路

RFCA是一个类似于血管造影的微创程序,只需在患者鼠蹊部做个穿刺,建立导管可达心脏的路径,再配合心脏3D影像检测找出引起异常节律病灶,就能通过导管精准地发出射频波进行‘烧灼’,消除(eliminate)不正常的传导电路,以恢复正常的心律。

为何会说‘烧灼’,其实是因为接触到射频能量的细胞会震动,如同我们跑步时体温会上升,细胞温度也一样,在达到摄氏40度后,细胞就会死亡。

祖基菲里医生
(Dr. Zulkeflee Muhammad)
心脏内科兼电生理学顾问

敏感病灶采冷冻消融

与RFCA‘相反’的冷冻球囊消融术(balloon cryoablation),是通过机器将液态的氧化亚氮(nitrous oxide)进入导管或球囊尖端,令温度降至摄氏零下40度以下,那么细胞就会进入凋亡状态(apoptotic state,细胞死亡)。归根究底,两种技术的原理是相同的,即消除引起异常心律的细胞组织。

许多患者会问,RFCA和冷冻消融哪个更好?其实这取决于病情。有时医生会建议后者,是因为相较RFCA的‘点状’(dot)消融 ,球囊可复盖的面积较大,能一次性消融大一些的病灶,这将节省时间。

一般上,RFCA对SVT患者更好,费用也比冷冻消融低,因为大部分的病灶并不特别靠近正常的电传导系统。

不过,当病灶位子比较敏感,例如靠近房室结(atrioventricular node)时,采用冷冻消融会比较保险。原因在于冷冻消融有逆转的机会,在细胞温度降至摄氏零下30度时,我们可以先检测效果,看看是否对正常组织造成影响。若是,则可以稍微调整一下位置再重新进行。

年龄非禁忌症 最小7岁

无论是对于RFCA或冷冻消融,年龄都并非禁忌症之一。例如好发于年轻人的SVT,我曾经手治疗的最小患者是名7岁男童,他一运动就会心悸,在好动的年纪却不能跑跳是非常遗憾的,所幸术后就与其他小朋友无异了。至于AF较常出现在长者,我也有年近80岁的心律不整患者接受了消融术。

相较之下,我们更注重患者的健康状况、是否健壮等。即便有慢性疾病如糖尿病或心脏衰竭,也可以先将病情控制好再进行,因为有时候治疗心律不整对这些患者而言也是很有必要的。”

心悸3问:房颤致血栓易中风

问1:怎样的心悸需要看医生?
:虽然大多数情况下心悸是无害的,但若合并下列其中一种症状,建议尽早就医检查:
-呼吸困难
-胸痛,意味着心脏正受到损害。
-晕眩或意识混乱,这通常意味着器官血流灌输变少(hypoperfusion),尤其是脑。
-昏倒

我遇过许多个案,尤其是SVT患者,经常以为心悸是正常的。像个案在跑步或活动时,出现了几秒钟至一两分钟的心悸,于是便坐下休息片刻,等到心率恢复正常就继续活动,并未给予重视。直到个案告诉别人,被劝去检查或恰好被ECG捕捉到,才诊断出心律问题。

因此,即便未有上面提及的症状,我仍建议不明心悸者进一步检查,因为你不晓得这是否有危害性,即便是“小问题”也可能是尚未变严重而已。在此也与大家分享我的座右铭:心脏的每次跳动都重要(Every Heartbeat Matters)!

问2:心悸会引起血栓?
:是的,这与房颤(Atrial fibrillation,AF)比较有关。正常情况下,心脏的上半部分(左右心房)会先收缩,让血液向下流,才轮到下半部分(左右心室)收缩,将血液泵出心脏。房颤发生时,心房跳动混乱且不规则,而心室虽然仍正常收缩。当血流变得迟缓时,心耳(atrial appendage,心房伸出的耳状小囊)容易有血栓形成,特别是当患者有着年纪较大、心衰、高血压、糖尿病或中风病史等风险因素。

要知道心脏血管其中一个分支最先通往脑部,当心脏内形成的血凝块去了脑,就可能导致中风。因此,很多情况下患者在中风后才被检查出有房颤。言归正传,最重要的还是别忽视心悸,如今也有许多智能手表或手环可监测心率和心律。在发作时记录下来,将数据带给医生,除了有助于诊断心悸原因,更能避免出现中风等不良后果。

问3:不时会看见猝死的报道,这些人都是因为心肌梗塞(心脏病发作)吗?
:30%至40%的心脏病患无法撑至送医是因为心搏骤停(cardiac arrest),而这是因为心脏出现恶性心律不整(malignant arrhythmia),例如心室性心搏过速(ventricular tachycardia)或心室颤动(ventricular fibrillation)等。

一个人可能有小至中度的心肌梗塞,意即供给心脏血液的冠状动脉阻塞,但心脏其实仍在跳动及泵血。不过,心肌梗塞时心脏环境也变得不稳定,心脏电生理系统可能异常,而一旦出现恶性心律不整,就可引致心搏骤停。若抢救不及时,可致心源性猝死。

因此,其实30%至40%的心肌梗塞患者的死因是恶性心律不整导致心搏骤停。相较之下,心肌梗塞造成心脏衰竭的死亡通常不是急性的。

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