李：心脏血管外科顾问
李应陞医生
问：请问下肢动脉阻塞有何常见症状？
李：下肢动脉阻塞的常见症状是间歇性跛行。就是你不走路的时候基本上不会有感觉，但是你走路随着时间拉长，走路走得越久，症状就会越来越明显，包括了小腿肚麻、酸痛、无力等，都让病患无法再继续往前走。接下来的症状包含了更严重一点，就是在静止的时候、不走路的时候，小腿肚也会感觉到紧绷、酸或者是疼痛等。当然还有一些周边的症状，包含了指甲的萎缩、指甲的变形，还有毛发的脱落，甚至四肢末梢感受到冰冷、温度下降等情形。最严重的情形就是慢慢开始在远端肢体产生慢性伤口等情形。
问：请问下肢动脉阻塞的危险因子是什么？
李：危险因子其实包罗万象，包括了高血压、高血脂或是血糖过高，甚至年长者都有可能会有下肢动脉硬化的风险。还有一种患者就是长期抽烟不肯戒烟的患者，其实也容易导致动脉塞住而产生远端肢体缺损等情形。值得注意的是，还有洗肾的患者，譬如说我们台湾最常见的就是糖尿病搭配洗肾的患者，其实在这类的族群里面，往往预后都是最差的。
问：请问要如何评估下肢动脉阻塞的严重度？
李：我们可以从超音波里面看到下肢动脉血流的波形，也可以从中得到一些脉压的数据，然后去得到一个严重程度的区别。脉压的比例叫做ABI，如果小于0.9以下，其实都表示下肢动脉有阻塞或是有狭窄，导致末梢的血液循环稍差的情形。根据ABI的数值往下递减，严重程度逐渐升高。再来我们外科也是会伴随着断层扫描，断层扫描可以提供我们一个更精准整个下肢动脉阻塞的全貌。
问：请问该如何治疗下肢动脉阻塞？
李：一旦诊断为下肢动脉阻塞疾病的患者，我们都要根据他的共病症来去做药物的调整，包括了抗凝血剂跟抗血小板药物等。如果疾病更严重，甚至已经有慢性伤口出现，或者是小腿肚严重疼痛等情形，这时候我们需要考虑手术介入的处理方式。手术介入有分两大类，一种是气球扩张，就是我们俗称的微创导管腔内的治疗方式。另外一种就是所谓的下肢动脉绕道手术，就是我们俗称的搭桥手术。
问：绕道手术会如何进行？
李：下肢动脉绕道手术需要做全身麻醉，或者是半身麻醉。大部分是使用自己的大隐静脉或者是小隐静脉，或者是说用人工血管做一个架桥的动作。我们会从最近端有充沛的血流的动脉一路拉到最远端肢体缺损、肢体血流不足的动脉，这就是下肢动脉绕道手术。
问：绕道手术能带给患者哪些帮助？
李：在讲到绕道手术的好处之前，先稍微提一下微创血管内处理的优点和缺点。微创手术就是小伤口，然后恢复快，当然有优点就一定会有缺点。在于一些病灶非常严重的患者，如果我们硬是使用微创的方式去做处理，有可能带来一些更严重的并发症，包括支架塞住，或是说血管受损、血管破裂等情形，导致血流更无法流向更远端的肢体，甚至有可能会面临严重的截肢等情形。
血管绕道的坏处就是需要一个全身机能的评估，因为毕竟是一个全身麻醉的手术，所以我们手术前一定要先确定心和肺功能的状态是否符合全身麻醉的手术。伤口一定比较大，复原时间稍微拉得长一些。对于一些下肢动脉阻塞极为严重的患者，长期的通畅度是比微创来得更好的，因为我们提供一个架桥的方式，直接用一个高速公路，从充沛血流的近端引流到最远端缺血的地方，直接跨过路上很多的障碍物。所以说这是绕道手术最好的优点之一，长期的通畅度也比微创手术来得更长、更持久。
问：请问下肢动脉阻塞有何治疗原则？
李：事实上，我们心脏血管外科医生已经逐渐把微创治疗跟绕道治疗结合在一起。整体来讲的话，膝盖以上，尽可能去帮病患量身定做，用一种微创的方式去做处理。至于膝盖下面病灶，由于大部分都较为复杂，所以我们会采取自体血管绕道的方式去搭配，称之为复合式的手术。
问：能否分享印象深刻的案例？
李：一位78岁的老奶奶，已经进行过微创腔内治疗大约3到4次。这次来门诊主要就是院内同仁觉得腔内手术无法再进一步改善她的下肢阻塞的情形，所以请她来找我做下肢绕道手术的评估。我还记得当时第一次来门诊的时候，她是眉头深锁，完全没有笑容，因为脚部时不时就会有一些疼痛、冰冷的情形，夜间无法睡觉。做完一些全身的检查，我们最后就帮她采取绕道手术。老奶奶大约在一个半周左右就顺利出院，目前在家里日常生活都还是可以自己行走，也可以在花园种菜。
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脚麻走路累 未必是老化
“多数病患忽略下肢动脉阻塞的症状，例如肌肉无力、走路容易疲累、皮肤变化、下肢麻木或冰冷等，并误以为只是老化、高血压或糖尿病所致。因此，长者应定期进行健康检查，以评估是否存在动脉阻塞。值得注意的是，并非每位糖尿病患的下肢不适都源于神经病变，也可能与血管阻塞有关，这正凸显了动脉筛查的重要性。
另一个常见迷思是，周边动脉阻塞的唯一治疗方式就是手术。事实上，手术只是众多治疗选项之一，并非每位患者都需要接受。治疗策略会依照症状严重度、阻塞位置、生活功能影响程度及整体健康状况进行个别化安排，这也是早期诊断格外重要的原因。
诊断困难非技术不足
在早期诊断方面，临床上确实面临多重挑战，问题往往不在于技术不足，而是症状表现、病人认知与医疗现实交互影响的结果。曾有医生询问我，某位肾衰竭患者无法接受CT检查，是否就无法评估病情？其实仍可透过触诊脉搏，搭配其他非侵入性检查来评估周边动脉状况，例如彩色都卜勒超声波（Color Doppler Ultrasound，彩超）。
彩色都卜勒超声波利用声波反射原理，评估血流速度、方向与型态，属于无辐射、非侵入性的检查方式。另一种常用工具是B型超声波（B-mode Ultrasound，B超），透过灰阶影像显示体内组织结构。
踝肱指数（Ankle-Brachial Index，ABI）则是以脚踝动脉收缩压除以手臂肱动脉收缩压，用来评估下肢血流是否充足，是目前最实用、也最常用的筛查工具之一。
电脑断层血管摄影（CT Angiogram，CTA）结合电脑断层扫描与含碘显影剂，可清楚呈现血管走向、狭窄位置与阻塞长度，尤其适合评估深部或多段病变，为介入或手术治疗提供详细解剖资讯。
难用碘显影剂 肾友检查挑战大
然而，肾衰竭患者在检查上面临更大挑战，因为多数血管检查需使用含碘显影剂，而这些显影剂须经肾脏代谢，可能导致肾功能恶化，严重时甚至需要透析。糖尿病患则常伴随血管钙化，可能影响ABI准确性。
因此，无论是筛查或治疗，下肢动脉阻塞都应依据个别病情，选择最合适的检查方式与治疗策略，而非一体适用。
CO2导引血管成形术 减肾伤害
对于肾脏病患，若病情尚未严重到需要手术治疗，我会考虑采用二氧化碳导引的血管成形术（carbon dioxide-directed angioplasty）。这种做法是在进行血管摄影与血管成形术时，不使用或大幅减少含碘显影剂，而改以医疗级二氧化碳气体注入血管，并透过数位减影血管摄影（DSA）显示血管轮廓，引导气球扩张或其他介入治疗。此方式可在确保治疗效果的同时，最大程度降低对肾脏的伤害。
在病情追踪方面，一般病患在接受治疗后需每6个月回诊筛查，待病情稳定后可改为每年追踪；若病情反复，则需缩短复诊间隔。最重要的是病患必须遵从医嘱，而多数病患在意识到可能面临截肢风险后，通常会更积极配合回诊与治疗。
可惜的是，大众对下肢动脉阻塞疾病的认知仍不足，加上马来西亚的血管外科医生人数相对有限，即使民众察觉异常症状，也往往不知道应该向谁求诊。由于此疾病属于渐进性恶化，若未及早治疗，可能面临截肢风险；但若能及早介入治疗，则可大幅延缓病情进展。这就如同高血压，只要有效控制，便能降低多种并发症的发生。”
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