医句话：

患者年龄是选择TAVI或SAVR的重要考量之一，因为TAVI只能置换生物瓣，却有一定的使用年限，大约过了10年就必须再次置换。然而同一名患者最多重复1次TAVI，因此对于年纪较轻的患者，我们建议接受SAVR和较耐用的机械瓣。这样一来，待他们年纪变大，譬如到了65岁以后，依然有TAVI的微创治疗选择。

“人的心脏有4组瓣膜，分别是位于左心房和左心室之间的二尖瓣、位于右心房和右心室之间的三尖瓣、位于主动脉和左心室的交界处的主动脉瓣，和位于肺动脉和右心室的交界处的肺动脉瓣。

心瓣膜就像是一扇‘活门’，主要的功能是确保血液单向流动。当心室收缩以泵出血液时，主动脉瓣和肺动脉瓣会打开，而二尖瓣和三尖瓣则关闭，防止血液逆流回心房；当心室舒张时，主动脉瓣和肺动脉瓣就会关闭，防止血液倒流回心室。

费力泵血引发心衰

若这些‘门’关不紧，医学上称‘闭锁不全’；若是打不开，则称之为‘狭窄’。那么当我们提及主动脉瓣狭窄（aortic stenosis），是特指左心室通向主动脉的瓣膜口狭窄的现象。

主动脉是负责运送含氧血到身体各处的大血管，若由于某些因素导致主动脉瓣增厚或硬化而没能完全打开，就会造成血液流出困难。由于通过的血流量减少，心脏需更费力泵出血液，负担加重，久而久之就会引发一系列问题，包括心衰竭。

由于是瓣膜结构出现问题，主动脉瓣狭窄的治疗方法是置换而非修补。自1950年以来，外科主动脉瓣置换手术（Surgical Aortic Valve Replacement， SAVR）是治疗严重主动脉瓣狭窄的黄金标准，也是唯一选择。然而，我们看见许多患者病情严重，难以承受开放式心脏手术（简称开心手术）的风险，或是死于手术并发症；有些则是由于手术风险过高而被拒之门外，无法获得必要的治疗。直到2002年以后，我们才有机会通过微创外科手术即经导管主动脉瓣植入／置换术（Transcatheter Aortic Valve Implantation／Replacement，简称TAVI／R）来置换瓣膜。

SAVR能够改善症状和长期存活率是毋庸置疑的，不过这是一项大手术，需要在患者胸口开一个大切口，过程中也需连接人工心肺机进行体外循环，让心脏暂停跳动，医生才能进入心脏切除功能异常的主动脉瓣，并进行替换。患者需要全身麻醉，术后痊愈的时间更长，手术风险包括出血、中风和伤口感染。

在腹股沟经导管植瓣膜

TAVI则是在患者腹股沟处（也可在其他部位）开一道小切口，从股动脉置入导管，慢慢地往心脏推进，在变窄的主动脉瓣处植入一个新的瓣膜。过程中并不需要开胸或暂停心跳，伤口感染风险小、住院短和恢复快是TAVI的优势。当然，所有的手术都存在风险，不过与SAVR相比，TAVI并发中风的风险较低。

目前为止，所有的临床研究的综合分析给我们的印象是，TAVI比SAVR提供了更好的存活率，特别是在高手术风险患者中。如今，医学界更想探讨的问题是，有大部分主动脉瓣狭窄患者被判定为低手术风险，我们能够为他们进行TAVI吗？尤其是TAVI展现了避免大手术的诸多优势，让许多患者倾向于此微创式选择。

另外一个无法回避的问题是，由于TAVI采用的是新技术，所以费用会比SAVR会高1至2.5倍，这或许会让一些患者怯步。无论如何，让大部分重度主动脉瓣狭窄患者接受侵入性更少的手术，是我们的未来目标。以美国为例，由于联邦保险（Medicare）承保TAVI费用，自2016、2017年起展开TAVI的手术总例已超越SAVR。我相信在未来，世界各地也将跟随这TAVI成为主流的步伐。

先天感染老化可致病

主动脉瓣狭窄的导因有数种，第一种是先天性缺陷所致，并不常见，通常在新生儿时期会被发现，不过也有可能出现例外：正常的主动脉瓣有三叶，而一些人天生仅有双叶，称之为先天主动脉瓣二叶瓣畸形。他们可能在年幼时不会出现健康问题，直到成年之后才引起症状。

其次则是源于儿童时期的反复感染A组链球菌（group A streptococcus）引起风湿热，造成心脏发炎和损伤，亦会侵袭瓣膜导致狭窄。由风湿热引起的永久性心脏病变，称为风湿性心脏病（rheumatic heart disease）。不过，随着卫生条件改进，风湿热已很少见。

主动脉瓣狭窄的常见原因和独立风险因素为年龄。随着岁数变大，钙质会逐渐积聚于瓣膜，致使增厚变硬，无法完全开启形成狭窄。据西方国家估计，3%至5%的65岁及以上长者患有主动脉瓣狭窄，而严重者则占约2%。

此外，不受控制的高血压和高胆固醇会增加主动脉瓣狭窄的风险。

SAVR或TAVI？年龄为关键

主动脉瓣膜狭窄为渐进性疾病，通常轻度和中度患者可以先进行观察，重度患者才需要接受治疗。究竟该选择SAVR或TAVI？我们需要综合各种因素来评估。

开心手术风险的考量之一，临床上有不同分级和计算手术风险的方法，包括年龄、曾进行开胸手术、严重肺部问题和心脏较虚弱等。其他则视患者的喜好和经济能力而定。

欲选择TAVI，其中一个重要考量为年龄。首先，人工瓣膜有两种，分别是生物瓣和机械瓣（金属瓣）。SAVR可置换任何一种，而TAVI只能选择生物瓣膜，因为其柔软特性能经由导管进行传递。然而，生物瓣膜有一定的使用年限，大约在10年上下。

最多只能重复1次

其次，曾接受TAVI的患者，日后最多只能再重复1次TAVI。因此，我们不适合为年纪较轻的患者进行TAVI。举例而言，一名患者在50岁进行了TAVI，那么在他60岁的时候就会因为生物瓣‘到期’而需要二次置换。可是到了70岁，他就没有其他选择了。

对于较年轻的患者，我们一般鼓励采用SAVR以及较‘耐用’的机械瓣。至于年龄至少在65岁或70岁及以上的患者，才比较适合接受TAVI。”

主动脉瓣狭窄4问：心脏超声波可确诊

问1：主动脉瓣狭窄有何征兆或症状？
答：主动脉瓣狭窄的进程非常缓慢，大部分患者在早期或中期不会感到有异状，然而这也是问题所在，即一旦出现症状，患者的预期寿命会大幅度降低，在一些严重情况下可能会猝死。主动脉瓣狭窄的常见症状包括呼吸困难、胸痛、昏厥或近乎昏厥，而心力衰竭也是其表现之一。此外，医生在听诊时也会听到明显的心杂音。

问2：如何诊断主动脉瓣狭窄？
答：主动脉瓣狭窄的确定性检查为心脏超声波（Echocardiogram，ECHO）。ECHO可用于评估心脏结构和功能，包括血流方向、速度、大小、瓣膜开口情况和压力差等，从而确定瓣膜狭窄的严重程度。另一种检查则是电脑断层（CT）扫描，可用于评估钙化程度，但不是第一线检查工具。

问3：TAVI可以重复超过1次吗？
答：我们可以进行瓣中瓣（Valve in Valve，VIV）手术，意即为曾接受TAVI的患者二次进行TAVI，甚至是为曾接受SAVR的患者进行TAVI。这通常可以重复1次。患者曾置换的瓣膜损坏后，我们可通过TAVI进行置换，但是技术上也会变得越来越复杂和具有风险。我们对于多次重复TAVI的经验还很少，所以目前并不建议这么做。

问4：接受TAVI一般多久能出院？
答：非复杂病例通常能在1至2小时完成，一般需要住院5至7天。对于风险较低的患者，甚至可以在术后1至2天内出院。目前一些医疗中心也尝试减少住院时间。有些患者在早上进行TAVI，下午便可回家，这是有可能达到的。相较之下，传统开心需等伤口复原，住院天数至少需1周或10天。举个例子，75岁英国滚石乐队成员贾格尔（Mick Jagger）接受了TAVI后6周，就在推特上传自己展现经典舞步的影片，换做是传统开心手术是不可能办到的。

Sumber 

Reference:

（峇株巴辖11日讯）峇株巴辖中华公会青年团日前联合CVSKL；吉隆坡心脏和脉管中心举办“线上冠病疫苗接种讲座会”，吸引约百人报名线上聆听。

华青团团长张维忠表示，由于反应热烈，当晚该团也在脸书专页同步进行有关讲座会。

“本团已做出简单的问卷调查，约有50％出席者还未登记接种，另外10％决定不接种，所以乡团组织更应该推广接种疫苗计划。”

他呼吁大家询问家庭医生，以取得更多有关疫苗的正确资料，切勿听取坊间讯息，以免接收错误讯息。

筹委会主席兼华青团福利组主任杨竣中表示，民众不登记接种的主因，是不了解疫苗和自身健康状况，这次通过讲师郑仁仪的介绍和解答疑问，将提高出席者的信心。

Sumber

（峇株巴辖25日讯）峇株吧辖中华公会青年团将于3月30日（星期二）晚上7时30分，举办“小小心肝宝贝线上座谈会”，并免费开放100个名额让大众参与。

华青团团长张维忠率该团理事召开新闻发布会，预告上述座谈会详情，并透露上述免费名额先到先得，惟必须预先上线注册。

他说，座谈会邀请吉隆坡心脏和脉管中心（CVSKL）肝肠胃内科专科医生魏财顺，为大众讲解肝脏医药护理知识，届时也将设问答环节，欢迎大众踊跃上线提问。

他表示，肝脏系统每天协助人体分解有害物质，但是现今的生活压力和生活方式不规律，引发肝脏病变，大众必须爱护肝脏。

筹委会主席兼该团文教组主任徐钲凯表示，肝脏一直是癌症十大死因的前三名，希望通过线上讲座让大众了解肝癌的症状，以便能及早就医检查。

任何询问，可联系张维忠（012-727 7002）、徐钲凯（017-752 2091）、陈吉祥 （018-777 9679）

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医句话：

现今有多种有效的降压药物，在临床试验中也成功控制好患者的血压，为何在现实生活却较差呢？一个已知的事实是，当医生在治疗慢性病时，患者的药物服从性会随着时间渐渐减少，大部分是因为简单的原因─忘记了。然而在临床试验环境中，患者会被提醒服药和定期跟进。由此可见，定期的医患互动，譬如随访和检测能够提高患者对治疗或药物的依从性，从而改善血压控制和预后，特别是在疫情期间是至关重要的。

“高血压并非一种新的疾病，早在约5000年前就已经有相关描述。中国医学典籍《黄帝内经》中虽然没有 ‘高血压’一词，却有相关症状的记载。当医师为患者把脉时发现血管弹性变差，可能与摄取过多的盐分有关，也进一步形容当血管变得像绳索那样紧和硬时，患者的脚会水肿，这其实便是形容高血压的并发症，即心力衰竭。

那么一个人为何要担心高血压呢？或许最好的回答是，若不重视或控制高血压究竟会发生什么事情？而这没有比美国第32任总统罗斯福（Franklin Delano Roosevelt）更好的例子了。1930年48岁的他血压值是正常的，约为128/82mmHg。到了54岁的时候，他的血压升至162/98mmHg。在那个年代几乎没有有效控制高血压的药物和方法，因此医生未进行治疗。数年之后，他的血压持续升高至180/88mmHg，然而他所接受降血压治疗的只是苯巴比妥（phenobarbital，具镇静作用）和按摩。很快地，1943年的他出现了充血性心力衰竭，而医生的处方为低盐饮食、限制烟酒和多卧床休息（bedrest）。

当他迈入60岁后，血压也高达230/126mmHg，开始经历数次中风事件。1945年他前往俄罗斯克里米亚出席了关于二战的重要会议。当时英国首相邱吉尔（Winston Churchill）见他状况不好，于是请私人医生莫兰爵士（Moran）为他检查。当时他的血压为250/150mmHg。莫兰爵士表示总统病得很重，只能再活几个月而已。果然，两个月之后罗斯福便死于脑溢血（cerebral hemorrhage），据悉当时的血压高达300/190mmHg。

药师与理发师合作“降压”

我想大家应该明白没有治疗或控制的高血压会有什么样的后果了。在说明如何降低血压之前，不知大家是否记得在行动限制令1.0时，槟州前行政议员阿菲夫医生曾引用新英格兰医学期刊的研究论文，提出‘理发有助控制血压’，因此支持政府允许理发店复工一事？事实真的如此吗？

其实这项美国研究是通过药剂师和理发师的合作来帮助患者降低血压。受过专业训练的药剂师会在理发店内与患者（美国黑人顾客）会面，为他们检查血压和开处方笺，将情况回报给医生。理发师则会鼓励患者改变生活习惯，譬如增加运动量和减少盐分摄取等。6个月之后，这些患者的血压有所降低。因此，并不是剪头发帮助降低了血压，而是行为上的改变（behavioral modification）所带来的结果。

血压的控制不仅仅是靠药物而已，改变生活习惯也能奏效，譬如控制好体重、减少盐分摄取、DASH饮食原则、节制饮酒和运动等，大家千万不要小看这些习惯的影响力。正常成人一天不需要超过半茶匙的盐（500毫克钠），因此当你要吃薯条、薯片或咸鱼等食物时要特别注意。特别是在行管令期间也要多做运动，不然衬衫上的钮扣与扣眼也开始实践‘人身距离’，扣不上了。

定期医患互动提高遵医率

很多时候降压药是必不可少的，大多数的高血压患者需要服药来控制血压。临床上有许多种降压药被证实有效力，医生会根据个个别情况给予建议，当血压降得越多，死于心血管疾病的风险也会降低。

既然如今已有多种有效药物，在临床试验中也成功降低了血压，那为何现实生活中患者的血压却没能控制好呢？一个已知的事实是，当医生在治疗慢性病，譬如心脏病、高血压、高胆固醇时，患者的药物服从性会随着时间渐渐减少，譬如给了处方药的半年或1年后，也许只剩下一半的患者还在定时服药。

为何患者未按处方服药？他们可能会说需要服用的药物太多、不相信药效或是觉得情况改善便自行停药，然而占大部分的原因则是‘忘记了’。而在临床试验环境中，患者会接收到护士或协调员的服药提醒，医生也会定期跟进与观察情况。

因此，我们可以得出结论，那就是定期的医患互动，譬如随访和检测能够提高患者对治疗或药物的依从性，从而改善血压控制和预后，特别是在疫情期间是至关重要的。”

控血压3问：白袍高血压Vs隐匿型高血压

问1：血压计上写的SYS、DIA和PUL是什么意思呢？
答：通常血压计上第一项写着SYS、第二项为DIA，这两者的数值单位为mmHg，至于下方则是心率，会写成PUL或“脉搏/分钟（pulse/min）”。SYS指收缩压（systolic pressure），是当心脏收缩和泵出血液时血管内的压力，而DIA指舒张压（diastolic pressure），是当心脏放松时血压的最低值。

问2：如何定义高血压？
答：大多数的专业机构会根据2018年欧洲心脏病学会和欧洲高血压学会联合制定的指南，将高血压定义为收缩压等于或大于140mmHg，以及／或者舒张压等于或大于90mmHg。至于居家所测的血压门槛较高，高血压是收缩压等于或大于135mmHg。以及／或者舒张压等于或大于85mmHg。我国的临床实践指南也采取一样标准，若一个人的收缩压在140至159mmHg之间、舒张压在90至99mmHg之间，便属于第一期高血压。

问3：在医院测量的血压会更准确吗？
答：通常人们会认为在医疗机构所测的血压会更准确，但是我特别想点出白袍高血压（或称“白袍效应”，white coat effect）和隐匿型高血压（masked hypertension)，这两种情况常常被忽略。白袍高血压是指一个人在诊间所测量的血压会偏高，但是回到家中时所测的血压却处正常值。在一项持续测量患者血压的研究中，当医生走进来做点事情，并没有与患者交谈，患者的血压和心率却上升了。待医生离开后，患者的血压则下降了。其实这些往往是因为患者潜意识的焦虑所导致的血压上升，是无法自我控制的。相较之下，隐匿型高血压更危险，是指患者在医疗机构所测量的血压值正常，但是在生活中则持续偏高。这也是为何如今医生经常鼓励和重视患者在家中的血压测量值。

Sumber

 

医句话：

逾80%的大马COVID-19死亡病例存在至少1种的潜在健康问题，包括高达70%患有糖尿病、过半患有高血压，23.4%患有心脏病。当一个人患有慢性病而又感染了COVID-19，死亡的几率更高。一项对中国武汉火神山收治的所有COVID-19患者的回顾性观察研究发现，高血压患者的生存率低于非高血压患者。因此，慢性病患者是有双重危险（double jeopardy）的，在这特殊时期，他们除了可能死于并发症，在染疫后病情严重甚至危及性命的几率更高。

“过去20年以来，心脏病、中风、癌症、慢性呼吸疾病、慢性肾病、阿兹海默症和糖尿病等非传染性疾病（NCDs），是世界上最主要的死因。我们也清楚地知道，就主要死因而言，始终排名第一的是心血管疾病。大马也有一样的状况，心血管疾病也一直是国人的‘头号杀手’。

心血管疾病的风险因素，可以是高胆固醇（高于3.8mmol/L）、身体质量指数（BMI）高于21kg/m²、一天蔬果摄取量少于600毫克、吸烟或不活动（inactivity），而占据最高比例（45%）的则是高血压（收缩压高于116mmHg）。

高血压是造成全球疾病和死亡负担的最大‘贡献者’。世界上每10例死亡中就有近1例（12.8%）与高血压有关。现今全球有超过10亿人患有高血压。根据2019年大马国家健康和病发率调查（NHMS），我国高血压患病率为30%，即每3人就有1人患有高血压。问题是，每当有2人诊断出高血压，有3人却未诊断，这其实是令人担忧的。

我希望大众明白，高血压可致死，主要的两个机制关系到中风和缺血性心脏病。血压越高，死于中风和心脏病的风险就越高。与此同时，年龄也是一个让该风险倍增的因素，因此高血压的风险（高血压导致不良后果）是持续性的。

慢性病患具双重危险

此外，高血压可能导致主动脉瘤、中风后失智症、视力减退、心力衰竭、心脏病发作、性功能障碍、肾病和肾衰竭等。若能降低血压，就能够避免这些并发症，甚至挽救自己的性命。事实上，这不是太难的，因为降低仅仅2mmHg的血压，就能够减少7%的缺血性心脏病死亡风险，以及10%的中风死亡风险。

为何在疫情期间应更加关注高血压？根据2020年10月卫生部临床试验研究所（ICR）资料，逾80%的大马COVID-19死亡病例有至少1种的潜在健康问题，包括高达70%患有糖尿病、超过一半（54.9%）有高血压，以及23.4%患有心脏病。

当一个人患有慢性病而又感染了COVID-19，死亡的几率更高。一项对中国武汉火神山收治的所有COVID-19患者的回顾性观察研究发现，高血压患者的生存率是低于非高血压患者。因此，慢性病患者是有双重危险（double jeopardy）的，可能死于并发症，而染疫后更有可能死亡。

疫情期间 英心脏病死亡率大增

这里想提一个有趣的观察。2020年英国观察到在疫情期间，与心血管疾病相关的死亡病例大量增加。相较于往年有更多的人死于中风和心脏病这些非传染性疾病，这是为什么呢？

若探究这些死亡发生地点，大多数是在家中或居家照护场所。他们并非在医院离世，这透露了几个讯息：患者担心感染病毒不去医院，或是拖至非常迟才求诊。他们往往会减少或取消与医生的会诊，或因此没有补充所需的处方药物。

有时患者是因为当地封锁措施不便前往医院，或是医疗体系承受了巨大压力，对非COVID-19患者照护减少所致。疫情是否受控的影响由此可见，我们非常不希望像美国一样，COVID-19的死亡人数在去年4月超越心脏病成为该国人民最大的死因。

无论如何，在疫情期间非传染性疾病仍是需要被关注的问题，因为包括高血压、心脏病在内的患者属于高风险人群，除了可能死于并发症，感染C0VID-19后，病情严重甚至危及性命的几率更高。

高血压多无症状 头晕不适为诱因

高血压可分为原发性和继发性两种，前者占了90%，原因未明；另10%继发性高血压则被发现与一些因素有关，譬如内分泌、肾病、阻塞性睡眠窒息症、药物（口服避孕药、感冒药、非处方止痛药和处方药）、先天性血管异常或非法毒品（如可卡因）所引起。

一些风险因子也被确定与高血压相关，有些无法改变，譬如随着年龄增长血管会变厚，可能会出现高血压、基因和家族病史等。可改变的风险因子包括吸烟量、体重过重或肥胖、缺乏锻炼、过量摄取食用盐或缺少钾盐、过量饮酒和压力等。

患高血压会有什么症状呢？常常会有患者告诉我，高血压时会‘感觉’头晕、头痛、不适或疲惫等，但这其实是一个很大的误解。绝大多数的高血压是无症状的，意味着你的血压可能高达200mmHg，却看起来无大碍，可像正常人一样四处走动。当一个人不适如头痛、压力过大或昏眩，这些本身会导致血压升高，而非高血压所致。

这也是为何高血压被称为‘沉默的杀手’，请记得唯一能诊断高血压的方法便是测量血压，而不是凭感觉。因此，若有机会一定要量血压，了解自己的数值（know your numbers）！”

慢性病 Vs COVID-19 1问：定期複诊 接种疫苗

问：高血压患者在疫情期间需注意什么？

答：我想提醒高血压患者要注意4大重要事项。首先，如同所有人，高血压患者也必需保持人身距离、戴口罩、经常清洁双手等。第二，通过确保健康的饮食选择、定期锻炼、获得充足休息和睡眠，以及注意体重管理的方式并增强免疫力。另外，记得与你的主治医生保持定期复诊并按照处方服药。最后，请在疫苗面世后接种疫苗保护自己。

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Reference:

问：该如何保护心脏，减少患心脏病的风险？

 

医生解答：

 

其实保护心脏的方法很简单，也是众所周知的。首先，要了解什么对自己有益，也就是遵循健康的生活方式。每周至少做150至300分钟运动，譬如步行、骑脚车或跑步。健康饮食也是预防心脏病的关键，意即选择高纤维低脂肪饮食。我们要减少会影响心脏健康的食物，包括高饱和脂肪、反式脂肪、高胆固醇和高盐分的食物。

 

另外，一个健康的生活形态还包括了不吸烟，而若要饮酒则应适量。当一个人30岁以后，最好是每年能够见一次家庭医生，检查血压、血糖和胆固醇水平，因为“三高”在早期阶段的症状并不明显，而一旦引发并发症如心肌梗塞时，对身体造成伤害可能就无法逆转了。若你被建议服药，最重要的不要过于忧虑，可与医生沟通了解该药物，并定时服药。你可能不时需要做一些额外的检查，但是不用担心，医生是会针对个别状况给与指导和建议的。

 

 

 

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Reference:

医句话：

临床上，如果糖尿病患有急性冠状动脉症候群（ACS），他该选择何种治疗方式？是“通波仔”介入治疗较好呢？抑或绕道手术较好？实际上那存有许多考量因素，其中病人本身的选择便是一个重要的考量因素。

“ST段上升型心肌梗塞（STEMI）、非ST段上升型心肌梗塞（NSTEMI）及不稳定型心绞痛（UA），是急性冠状动脉症候群（ACS）的三大病症。根据美国心脏协会（AHA）和欧洲心脏科学会（ESH）的建议，凡是胸痛少于12小时且其ST段持续升高，或，有新的左侧束支传导阻滞的病人，均应进行血管再灌流治疗（reperfusion therapy）。其中，通过心导管经皮冠状动脉介入治疗（PCI）进行机械性血管再灌流是糖尿病患发生急性心梗的治疗选择。

如果在没有办法执行PCI或俗称通波仔的情况下（没有操刀者或手术室），则应在少于30分钟的‘到院至施打药物时间“（door to needle time）内进行血栓溶解治疗。

那冠状动脉绕道手术（Coronary Artery Bypass Grafting，CABG）在治疗STEMI时是否有其角色呢？

治心梗并发症 绕道更佳

外科医生通常不喜欢对患有急性心梗的病人进行手术，因为其死亡率往往很高，一般首选使用PCI。但是，如果病人的冠状动脉结构不适合进行PCI，或他有持续性、复发性的缺血问题，或有心源性休克问题，那他就该使用CABG来治疗。

此外，如果病人因为心梗而引发了各种机械并发症，包括左心室游离壁破裂（free wall rupture）、中隔破裂（septal rupture）、乳突肌断裂（papillary muscle rupture）伴急性二尖瓣闭锁不全（acute mitral regurgitation），则应该进行手术解决这些机械问题，并同时进行CABG治疗其STEMI。

无论如何，CABG在治疗STEMI时所扮演的角色是有限的，一般情况都是首选PCI。

NSTEMI 吃药就好？

那NSTEMI又该如何管理呢？过往我们都被教导说只需给NSTEMI病人服用双联抗血小板药物和抗凝血药物，让他们的情况稳定下来，再替病人做一个心脏压力测试，再以此观察病人是否需要再做一个血管造影（angiogram），是想到保守的治疗。

但现已有研究证明，NSTEMI病人如果采取早期或常规的介入治疗，其管理效果会比以往的保守治疗来得好。

根据两项名为FRISC-II（受试人数达2457）和TACTICS-TIMI 18（受试人数达2220）的随机对照试验的结果显示，无论病人是否患有糖尿病，NSTEMI病人如果采取早期的介入治疗，其死亡率、心梗发生率、非致命性心梗发生率、再住院率都相对比保守治疗组来得低。

另一项刊登在《美国心脏病学会期刊》的荟萃分析则比较了有NSTEMI或UA的糖尿病患在使用介入治疗和保守治疗后的一年死亡率或心梗发生率。该分析报告发现，与保守治疗组相比，糖尿病患若使用早期或常规的介入治疗，其一年死亡率或心梗发生率都相对较低。

糖尿病NSTEMI 绕道手术效果较佳

那NSTEMI病人该使用CABG好，还是PCI好呢？

《柳叶刀》曾于2009年刊登一项比较CABG和PCI的试验，结果发现使用CABG治疗有NSTEMI的糖尿病患，其效果确实比PCI好，其中包括CABG治疗组的死亡率比PCI治疗组来得低。该试验同时发现，在非糖尿病患身上，无论使用CABG或PCI治疗其NSTEMI，两者的效果差距并不大。但必须注意的是，这项试验是在涂药支架（drug eluting stent）还没被普遍使用之前进行的。

另一项刊登于《新英格兰医学期刊》、名为FREEDOM的试验则将1900名患有多个血管病变冠状动脉疾病（multivessel coronary artery disease）的糖尿病患随机分配到CABG治疗组或涂药支架介入治疗组。在中位数3.8年的观察下，发现CABG治疗组的全因死亡率、非致命性心梗发生率、非致命性中风发生率都比涂药支架介入治疗组来得低。

但FREEDOM研究的是稳定型的冠状动脉疾病，而非我们一直在谈的ACS。实际上，至今为止仍没有任何随机对照试验去真正比较使用PCI或CABG来治疗糖尿病患的ACS。因此，我们仍没有一个明确的答案。

血管病变多寡 成治疗选择考量

在我看来，如果糖尿病患发生NSTEMI，早期的介入治疗可以改善其管理效果。若发现是单一的血管病变，可即时使用涂药支架标靶那个‘罪犯病变’（culprit lesion，指导致心肌梗塞的那个病变）进行心导管介入治疗。

但若发现是多个血管病变，只要病变不复杂而PCI可以协助稳定病人情况便可考虑使用PCI，否则复杂的血管病变还是CABG优于PCI。而在稳定型的多重血管病变冠状动脉疾病，只要病人可以承受手术风险，CABG是优于PCI的。

虽然如此，临床上还是有许多其他因素须纳入考量，其中病人本身的选择便是一个重要的考量因素。

总而言之，糖尿病患本身须知道，糖尿病患发生ACS后的死亡风险可是足足比非糖尿病患高出一倍的。《美国医学会期刊》（JAMA）曾刊登一项比较糖尿病患与非糖尿病患的ACS预后的研究。该研究指出，糖尿病患在发生STEMI或NSTEMI后的一年死亡率分别达13.2%和7.2%，而非糖尿病患发生STEMI或NSTEMI后的一年死亡率则分别达8.1%和3.1%。”

问医Q&A 

30岁后年筛三高 别为心脏留“祸根”

问：该如何保护心脏，减少患心脏病的风险？

答：其实保护心脏的方法很简单，也是众所周知的。首先，要了解什么对自己有益，也就是遵循健康的生活方式。每周至少做150至300分钟运动，譬如步行、骑脚车或跑步。健康饮食也是预防心脏病的关键，意即选择高纤维低脂肪饮食。我们要减少会影响心脏健康的食物，包括高饱和脂肪、反式脂肪、高胆固醇和高盐分的食物。

 

另外，一个健康的生活形态还包括了不吸烟，而若要饮酒则应适量。当一个人30岁以后，最好是每年能够见一次家庭医生，检查血压、血糖和胆固醇水平，因为“三高”在早期阶段的症状并不明显，而一旦引发并发症如心肌梗塞时，对身体造成伤害可能就无法逆转了。若你被建议服药，最重要的不要过于忧虑，可与医生沟通了解该药物，并定时服药。你可能不时需要做一些额外的检查，但是不用担心，医生是会针对个别状况给与指导和建议的。（陈汉华医生解答）

 

 

 

 

 

 

 

 

Sumber

Reference:

医句话：

有80%的糖尿病患死于动脉粥样硬化所引起的各种疾病，比如说脑中风、冠心病、周边血管疾病等，其中急性冠状动脉症候群（ACS）更是一大致命因素。动脉粥样硬化是指粥样斑块沉积在血管壁并造成动脉狭窄，而一旦斑块开始破裂脱落并形成血栓时，就成了ACS的病变基础，其中依血栓阻塞情况分成ST段上升型心梗、非ST段上升型心梗及不稳定型心绞痛。

“如今，世界各国的糖尿病病发率都不断在上升，这是一个不容忽视的问题。实际上，有80%的糖尿病患死于动脉粥样硬化（atherosclerosis）所引起的各种疾病，比如说脑中风、冠心病、周边血管疾病等，其中，急性冠状动脉症候群（Acute Coronary Syndrome，ACS）更是一大致命因素。

在糖尿病患身上，可以导致他们有动脉粥样硬化问题的主要因素包括血糖升高、高血压、氧化压力（oxidative stress）、血管内皮功能障碍（endothelial dysfunction）、细胞增生、发炎和致粥性血脂异常（atherogenic dyslipidemia）。

此外，糖尿病也会增加一个人罹患ACS的风险，更会提高与ACS相关的死亡率。另一边厢，ACS患者实际上也很容易患上糖尿病，据统计，有多达30%的ACS患者是糖尿病患，而有36%的ACS患者的口服葡萄糖耐量测试（oral glucose tolerance test）结果是异常的。所以，我们同时要积极评估ACS患者是否患有糖尿病。

ACS 3大病症：STEMI NSTEMI心绞痛

动脉粥样硬化实际上是指粥样斑块沉积在血管壁并造成动脉狭窄，而一旦斑块开始破裂脱落并形成血栓时，就成了ACS的病变基础。

斑块的破裂可以造成两种血栓情况，即阻塞性血栓（occlusive thrombus）或非阻塞性血栓（non-occlusive thrombus）。

阻塞性血栓可以导致动脉完全被阻塞，血流完全受阻，进而引发ST段上升型心肌梗塞（ST-Elevation Myocardial Infarction，STEMI）或心源性猝死。

而非阻塞性血栓虽然未导致动脉完全被阻塞，但血栓的移位仍有可能影响下游血流，这同样可以导致心肌损伤，进而引发非ST段上升心肌梗塞（Non-ST-Elevation Myocardial Infarction，NSTEMI）。

若血栓只是部分阻塞动脉，动脉的血流灌注减少但未完全中断，则会引起不稳定型心绞痛（Unstable Angina，UA）。因此，STEMI、NSTEMI和UA便是ACS的三大病症。

区别类型 厘清治疗方案

临床上，如果一个病人有胸口疼痛的症状而若我们怀疑他有ACS，心电图将有效协助我们分辨其ACS类型。简单来说，如果病人的心电图有ST段上升情况，则为STEMI。如果病人心电图正常或有其他波段的不正常，下一步就是检查其心肌钙蛋白（troponin），若该蛋白正常则为UA，若不正常则为NSTEMI。之所以要区别STEMI、NSTEMI和UA，是因为三者的管理方式都不一样。

其中，STEMI的治疗是通过心导管经皮冠状动脉介入治疗/俗称：心脏支架（Percutaneous Coronary Intervention，PCI）或血栓溶解治疗（fibrinolysis，纤维蛋白溶解）来使血流再灌流（reperfusion）。而NSTEMI的治疗目的是将病人的急性情况给稳定下来，并考虑进行早期的血管重建治疗。

此外，药物治疗在治疗ACS也扮演着其重要性，比如使用双联抗血小板药物（dual antiplatelet）、抗凝血药物（anticoagulant）、他汀类药物（statins）、血管收缩素转化酶抑制剂（ACEIs）、乙型交感神经阻断剂（beta blockers）等。

急性STEMI 通波仔优于溶栓

一般上，在治疗急性STEMI时，PCI或俗称的通波仔是优于血栓溶解治疗的，无论病人是否患有糖尿病。

《柳叶刀》曾刊登一项综合23项随机对照试验、研究人数达7739的荟萃分析，发现与血栓溶解治疗相比，使用PCI治疗急性STEMI相对降低了43%的死亡风险、心梗风险和中风风险，而且后者的全因死亡率、再次梗塞率、颅内出血几率也都相对较低。

另一项刊登在《美国医学会内科期刊》的荟萃分析（综合19项随机对照试验，研究人数达6315）则比较了急性STEMI糖尿病患使用PCI或血栓溶解治疗的预后。该分析报告指出，糖尿病患若使用PCI来治疗其急性STEMI，其30天死亡率达6.6%，而若使用血栓溶解治疗来治疗其急性STEMI，其30天死亡率则达12.4%

Sumber

References:

真实案例：

60余岁A先生本是陪妻子从霹雳到吉隆坡的一家专科医院复诊，没想到在市中心逛街时，突然感到非常不舒服。妻子见状，建议他马上到该医院做检查，而就在抵达医院门口的那一刻，他的心跳突然停止了！急诊科人员马上进行急救，所幸经过电击，A先生恢复了正常的心跳脉搏。接着，他却像没发生过任何事一般，坐起身来正常开口说话。为了以防万一，医院安排他做些检查，出乎意料之外，结果显示一切正常，心脏也没有任何损伤。虽然如此，回想起这段经历，A先生仍心有余悸，若当时忽视了身体发出的警讯，可能就没有这么幸运了。因此，他的新年愿望是照顾好心脏健康，远离伤“心”风险。

“大众俗称的心脏病发作（heart attack）在医学上称为心肌梗塞（myocardial infarction），是当通往心脏的冠状动脉发生阻塞，血液无法被送至心肌。若持续阻塞，会导致心肌缺氧受损或坏死，进而影响心脏功能甚至危及患者生命。

通常心肌梗塞是由于胆固醇逐渐沉积在动脉内壁上导致狭窄，影响血液流通，限制了心肌的供血。然而，有时候也可能是因为血管内壁破裂（tear）引起，称之为自发性冠状动脉剥离（Spontaneous Coronary Dissection，SCAD），但可能是源于物理压力或情绪压力，我们并不知晓确切导因。当主动脉出现血管内壁破裂，血小板会聚集在该处，逐渐形成血栓，最终会导致动脉阻塞而引起心肌梗塞、心律异常或猝死。

如今已有许多风险因子被证实与心肌梗塞有关，可大致分为无法改变和可改变的。无法改变的因子，包括在性别上，男性患心脏病的风险会高于女性3至5倍。其次是年龄，男性在45岁、女性在55岁（或停经）以后，心肌梗塞的风险会提高，这是因为血管会随着年龄渐长而出现动脉粥样硬化，导致血管管腔逐渐变窄甚至完闭塞，继而导致心脏病，而女性则是由于停经后失去了雌激素的保护。另外就是有家族病史，意即父亲或母亲曾在45岁以前发生心肌梗塞，需要特别留意心血管问题。

至于可改变的风险因子，包括了高血压、高胆固醇和高血糖，以及不健康的生活形态如吸烟、缺乏运动、饮食不均衡和过重或肥胖等。特别是对于糖尿病患和慢性肾病患而言，由于周边神经损伤，对痛觉不敏感；亦或是本身的疼痛阈值（pain threshold）较高，他们发生‘沉默心脏病发作（silent heart attack）’的风险更高。这类患者往往是由于其他原因进行身体检查时，才发现心肌已受损，意味着曾发生心肌梗塞却没有被发现。这是十分危险的，因为除了没有症状，沉默心脏病发作在其他方面都与普通心肌梗塞无异，造成的影响和所需的治疗也是一样的。

 

 

佳节饮食有节勿停药

由于心肌梗塞是一种突发症状，无法被检测出来，有许多人直到发生的那一刻都不知晓自己的心血管已出现问题。有些年纪较大的患者，本身也曾做过运动心电图，惟结果也显示无大碍。其实我会建议高风险人群做深入一些的检查，譬如通过电脑断层（CT）扫描评估心脏血管钙化积分，或利用CT血管摄影术（CT Angiography，CTA）观察心脏血管病变或阻塞程度。心脏钙化指数能够精准地预测心血管的风险分级，当血管钙化越严重，未来出现心肌梗塞的几率就越高。

虽然在医学进步的今天，我们所收治的患者大多都有较好的结果，但是心脏病能够带来的打击可以是很巨大的。我印象中最为深刻的是一名天生心脏较虚弱的20岁的男生，当时他与母亲在公园散步，突然昏倒了，所幸邻近有一家私人医院，赶紧送到了急诊部。没想到他父亲抵达后，也突然不适倒下，我记得当时还得命人将父亲各别处理，以便能专心抢救该男生。由于他很年轻，我们持续做了很久的心肺复苏术（CPR），男生的母亲也不断地哭喊他的名字，希望他下一秒能够醒过来，可惜最终仍回天乏术。最后，不仅男生的家人，所有在场的医护人员都忍不住哭了。

虽然男孩并非是由于心肌梗塞丧命，但这件事也不断提醒着我，心脏病是一个很可怕的疾病，因此希望大众不要忽视身体和心脏的健康。特别是在农历新年等佳节期间，在享用高盐分和高脂肪等美食时要有限制，正在服药的患者也不要为了饮酒而自行停药，可与医生讨论是否能提前或更改服用时间。若身体出现任何不适或心肌梗塞症状，也要及时求医。虽然传统会有新年最好不要去医院的禁忌，但我们不应该有这样的想法，因为医院反而是能够帮助和改善一个人健康状况的地方。

时间就是“肌肉”

心肌梗塞目前的两种治疗方式为注射基因工程合成的组织型纤溶酶原激活剂（r-tPA）或进行紧急心导管气球扩张术，目的都是为了尽快恢复血供，因为‘时间就是肌肉（time is muscle）’，自发生梗塞的那一刻起，心脏肌肉细胞就开始逐渐因缺氧而坏死，及早治疗，伤害就会越少，预后就会越好。

在心脏内科中所谓黄金救治时间，称之为‘到院至施行气球扩张术的时间（Door to Balloon Time，D2B）’或‘到院至施打血栓溶解剂的时间（Door To Needle Time，DNT）。根据美国心脏学会（AHA/ACC）建议，D2B时间最好少于90分钟，而DNT时间则少于30分钟，以改善患者预后、并发症和死亡率。

经皮冠状动脉介入治疗/俗称：心脏支架（Percutaneous Coronary Intervention， PCI），包括上述所提的心导管气球扩张术是心肌梗塞的首选治疗方针，国外的研究也证明PCI提供更好的效果，并且溶栓治疗是开通血管的桥接治疗，其效果不如导管治疗。由于心导管介入治疗相当进步，因此r-tPA的使用日渐减少，然而大马毕竟还是发展中国家，并不是所有的医院都设有紧急心导管气球扩张术的设备，因此只能选择血栓溶解剂。我所服务的医院则是会直接进行紧急心导管气球扩张术，先通过导管将血栓吸出，之后以球囊撑开血管阻塞处，再植入支架以维持血管扩张，并增加血流量。

用药疑虑可谘询医生

想要预防心肌梗塞，首先要了解自己是否具有风险因子，否则一个人是不会主动去检查身体的。其次，毋庸置疑的就是戒烟。当一个人停止吸烟，2年后其心肌梗塞的风险就会降至无吸烟时期。我常常告诉患者，戒烟是永远不迟的且值得的，因为从你第一天戒烟起，风险就已开始下降了。

对于‘三高’患者，你可以与医生沟通，了解如何去通过良好生活形态和健康饮食控制病情，譬如做一些有氧运动和高纤维低饱和脂肪饮食。有时候可能仍需服药，但请相信这真的不是世界末日。世界上有那么多需要长期服药的患者，每日正常工作、旅游和生活，从他们的外表也看不出有任何异常之处。

大众有时候会对药物的疗效或副作用过度思考或担心，若有任何疑虑不妨咨询医生，因为确保该药物适合你、不会造成不良副作用是医生的责任。我们会处方的药物，是基于许多临床数据证实的疗效，并且是持续被国家药剂监管机构（NPRA）监测的。

资讯太多病患未必“服从”

另外，传统的‘医生开药，患者遵从就是了’的那一套作法已经过时了，因为他们回到家后十分容易接收到更多资讯，甚至对于其他人的信任度还会高于医生。对我而言，与患者坐下来好好沟通是最重要的，譬如我会告诉他们美国心脏协会的建议是什么，里面的研究人员的依据是什么，如何得出这样的结论，这样一来通常患者会更容易接受。

我们无法强迫患者做任何决定，不过我想强调的是相信从正确的途径获得的资讯，而非相信来源不明的网传讯息。网络上充斥太多意见了，不幸的是大多是不正确，有些甚至是故意误导以推销自家产品。因此，不可一昧地不经思考而接受网络资讯。

心肌梗塞1问：目击心脏病發 确认安全再呼救

问1：若亲友心脏病发作，我该怎么做？
答：心脏病发作的时候，患者可能会感到胸口不适、压榨性中央胸痛、出冷汗、呼吸急促，有时疼痛会影响到肩膀或手臂，并且在休息之后（1至2分钟）这些症状仍然无法缓解。遇见这样的情况，首先你要确认彼此都处于安全的环境，譬如不是在马路中央。先让患者坐下，不要站着，当务之急是要呼救，以便将患者尽快送往临近的急诊部。

若患者没有对阿司匹林过敏，可让患者吞服600毫克阿司匹林。若患者倒下或失去意识，可以实施基本救命术（basic life support），譬如使用自动体外除颤器（AED）或心肺复苏术（CPR）。其实这些步骤并不难，只是在我国并不普及，许多人面对突发状况也会手足无措，因此紧记在第一时间拨打紧急专线。

Sumber

抗凝血药物用於预防心房颤动症患者因血液凝结导致的中风或死亡。不过，服用抗凝血药物病患如果情况危急需紧急手术，则会有大出血的风险。目前，有效解除抗凝血药物Dabigatran之功效的“逆转剂” Praxbind（Idurucizumab）已获马来西亚批准使用，此药可直接与Dabigatran结合，阻止後者抑制游离的凝血和凝血反应的发生，也是我国率先批准用於逆转非维生素K抑制剂类口服抗凝血剂（NOAC）的逆转剂。

专为Dabigatran而设 对其他抗凝血剂无效

“抗凝血药物或称血液稀释剂能够预防血液凝结成块，有助於心房颤动症（Atrial Fibrillation，AF）患者预防因血管栓塞问题引起中风甚至死亡的发生，病人需长期服药控制病情。

所谓“水能载舟亦能覆舟”，抗凝血药虽可预防血栓，但用药不当亦有流血不止的风险，特别在AF患者进行手术时，抗凝血药效可以引起大出血，需要逆转剂或解毒剂应对。

新一代抗凝血药物有效及安全降低AF病患中风风险，而这类药物的使用多数是年长者，有意外跌伤和进院紧急手术的风险，因此，在必要时需使用抗凝血药物的解毒剂，防止受伤时大出血或手术流血不止。

以年长者跌伤为例，长者跌伤时，如果已服用过抗凝血药物，那麽血液就不会凝结，血块不成形就无法阻止伤口出血，因此需要解毒剂来逆转抗凝血药的影响。

Idurucizumab是一种大分子，进入人体後会在血流中与Dabigatran结合，以关掉後者所有的药效作用，血液就不再变得稀薄。

Idurucizumab也是一种“定制产品”，专为Dabigatran而设，所以，Idurucizumab只能逆转Dabigatran的作用，对其他抗凝血剂无效。

2小时半止血

RE-VERSE AD是评估Idurucizumab疗效和安全的临床实验，受试者主要是惯常出血和紧急送院的手术者。

报告指出，290名大出血者通过腹部注射Idurucizumab後，在2小时30分内止血，如果使用华法林（Warfarin）则需要6个小时才能止血，Idurucizumab的使用缩短了病人流血的时间。

在紧急送院手术者方面，病人获注射Idurucizumab後1小时30分就能够进行手术，显见解毒剂发挥的作用是如此迅速。

如果病人服用抗凝血剂後要进行手术，医生会感到担扰，因为手术过程随时发生流血不止的情况，而运用过解毒剂的手术中，逾90%医生都感到满意，因为病人没有出血的问题，少数医生认为出血情况普通和极少数出血。”

华法林变幻莫测 太高出血太低中风

“要预防AF病患中风，唯一的治疗方式是抗凝血剂，过去五六十年来，临床上使用维生素K抑制剂类的华法林作为治疗各种血管栓塞的口服抗凝血剂，6年前才出现新一代疗效更好的非维生素K抑制剂类抗凝血剂。

第一代抗凝血剂，即华法林独占市场有50年之久，有些人知道这是一种具有毒性的药物，但是在未有新药可取代以前，我们只能够使用华法林来保护病患，不过药量要控制得当，才能够达到恰好保护病人的疗效。

华法林的反应是变幻莫测的，病人需要频密复诊检查国际标准化比值（INR），确保抗凝血药的使用恰到好处，因为药量太高的话有出血的副作用，太少又有中风的风险，而且容易受其他药物或食物相互作用的影响，病人通常都很讨厌这类药物。

7年前登陆大马 NOAC无维K限制

不只是病患，医生也不喜欢处方华法林，因为病患对药物的依从性不高，数据也显示，亚洲区医患处方和服用华法林率比欧美少之又少。

新一代抗凝血剂或称非维生素K抑制剂类口服抗凝血剂（Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulant，NOAC）於7年前出现，不久便取代了华法林，主要因为NOAC不但比华法林更有效，而且更安全，病患无需频密复查INR，也没有太多的药物或食物相互作用的影响，病患用药的依从性更高。我国大约在2010年引进的Dabigatran，便是其中一种NOAC。

提高医生处方意愿

Idurucizumab可“关闭”Dabigatran的功效，避免病患在情况危急或手术时血流不止，不过，当紧急情况过去後，也要重新“启动”抗凝血剂的功能，因为抗凝血剂对AF及血栓问题病患仍有一定的疗效。

AF带来最严重的影响可说是中风，因为心房颤动发生时，心房无法正常收缩，反之快速颤动，造成血液不正常移动，引起血栓，一旦血栓流出心脏，造成脑部栓塞，病人就会脑中风。

虽然第二代抗凝血药物面世後，可提供AF病患预防中风更好的选择，但是，仍有许多医生不大愿意处方NOAC抗凝血剂，主要因为Idurucizumab未诞生以前，NOAC没有解毒剂（antidote）。

华法林的解毒剂是维生素K，如果用药过量引起大出血的风险，那麽就可用维生素K逆转病情。随着Idurucizumab的问世，医生更具信心使用Dabigatran。”

References